130-05-29
                               Приложение № 3
                                                              к Административному регламенту
                                                                       предоставления муниципальной услуги
                                                                               «Предоставление градостроительного плана
                                                                               земельного участка на территории
                                                       Сысертского городского округа
                                                     в виде отдельного документа»

ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ГРАДОСТРОИТЕЛЬНОГО ПЛАНА
ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

                                                                       Кому:    Главе Сысертского городского округа
                                                                       Д.А.Нисковских
                                                                       От кого: Наименование застройщика <1>: _____
                                                                       Петров Василий Иванович
                                                                       ___________________________________
                                                                       Юридический адрес <2>: ____________
                                                                       ___________________________________
                                                                       Почтовый адрес <3>: _______________
                                                                       Свердловская область, г. Сысерть, 
                                                         ул. Ленина, дом 1, кв.1
                                                                       ИНН <4>: __________________________
                                                                       ___________________________________
                                                                       Телефон: _89122323550__

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче градостроительного плана земельного участка

    1. Прошу    выдать    градостроительный    план   земельного   участка,
расположенного по адресу: ___г. Сысерть, ул. Гранатовая, 1/1
__________________________________________________________________________,
площадью 1000 кв. м с кадастровым номером 66:25:0101001:001.
    2. При этом сообщаю:

Цель, для которой запрашивается градостроительный план земельного участка (строительство, реконструкция):	Строительство или реконструкция	
Предполагаемый вид использования земельного участка:	ИЖС или ЛПХ или другое	

3. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование представляемого документа	Реквизиты представляемого документа	
1	2	3	
1.	Документ, удостоверяющий личность заявителя. В случае обращения представителя Заявителя дополнительно предъявляется доверенность, оформленная в соответствии с требованиями Гражданского кодекса Российской Федерации, в случае обращения законного представителя Заявителя документы, подтверждающие полномочия законного представителя. При обращении представителя юридического лица представляются документы, удостоверяющие личность представителя, подающего документы от имени Заявителя, документы, подтверждающие его полномочия, а также учредительные документы юридического лица	V	
2.	Выписка из Единого государственного реестра о правах на земельный участок или уведомления об отсутствии запрашиваемых сведений о зарегистрированных правах на указанный земельный участок		
3.	Выписка из ЕГРП о правах на здание, строение, сооружение, находящиеся на земельном участке или уведомления об отсутствии в ЕГРП запрашиваемых сведений о зарегистрированных правах на указанные здания, строения, сооружения		
4.	Информация об особо охраняемых природных территориях регионального значения		
5.	Запрос о предоставлении информации о санитарно-защитных зонах от скотомогильников		
6.	Информация о зонах санитарной охраны источников водоснабжения и водопроводов питьевого назначения с их границами		
7.	Информацию о наличии санитарно-эпидемиологического заключения по проекту санитарно-защитной зоны		
8.	Сведения из пункта 2.4 "Защитные и охранные зоны" раздела 2 "Водопользование" Государственного водного реестра		
9.	Технические условия подключения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения		
10.	Эскизный проект в качестве документа, обосновывающего возможность использования земельного участка для строительства, реконструкции объекта капитального строительства		
11.	Иные материалы (концепции, заключения, письма и т.д.), дополнительно обосновывающие возможность использования земельного участка под заявленные цели		
<*> документы, указанные в п. 2 - 8, заявитель имеет право предоставить по собственной инициативе	

_____________________________________ _____________ _______________________
(наименование должности руководителя)   (подпись)    (расшифровка подписи)
                   М.П.
Петров В.И.
--------------------------------
    Сообщаю,   что  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006
N  152-ФЗ  "О  персональных данных" я даю согласие на обработку, а также, в
случае   необходимости,   передачу   моих  персональных  данных,  в  рамках
действующего законодательства.

Петров В.И.
                                                      _________________
                                                              (подпись)

--------------------------------
<1> Для застройщиков - физических лиц указать фамилию, имя, отчество (при наличии).
<2> Для застройщиков - физических лиц указать адрес регистрации.
<3> Для застройщиков - физических лиц указать адрес проживания.
<4> Для застройщиков - физических лиц указать паспортные данные.